Implementación del enfoque de riesgo en el programa de salud cardiovascular.
El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) es una de las
principales estrategias del Ministerio de Salud para contribuir a reducir la morbimortalidad asociada a las ECVs. Este “nace” el 2002 producto
de la reorientación de los subprogramas de Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el enfoque de riesgo cardiovascular (CV) global en el manejo de las personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en forma separada
de la reorientación de los subprogramas de Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el enfoque de riesgo cardiovascular (CV) global en el manejo de las personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en forma separada
El objetivo de este documento basado en las Guías de la
Organización Mundial de la Salud para la evaluación y manejo del riesgo CV,
Es revisar el concepto de riesgo CV, orientar y apoyar al equipo de salud del nivel primario de atención en la implementación del enfoque de riesgo en las distintas etapas del PSCV, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
Los factores de riesgo (FR) son características o conductas de las personas que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV). Estos se clasifian en mayores y condicionantes según la importancia como factor causal en el desarrollo de una ECV
RIESGO CARDIOVASCULAR ABSOLUTO
El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un período de tiempo determinado (por ejemplo, en los próximos 5 o 10 años). La ecuación de riesgo de Framinhgam define como un primer evento CV al IAM, angina de pecho, ataque cerebral isquémico, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca congestiva o una muerte cardiovascular.
El riesgo CV global es una función del perfil de riesgo, sexo y edad de cada individuo; es más alto en varones mayores con varios factores de riesgo que en mujeres más jóvenes con menos factores de riesgo. El riesgo global de desarrollar enfermedad cardiovascular está determinado por el efecto combinado de los factores de riesgo CV, que habitualmente coexisten y actúan en forma multiplicativa. Un individuo con una elevación en múltiples factores de riesgo apenas sobre lo considerado normal, puede tener un riesgo CV global superior a otro con una elevación considerable en sólo un factor de riesgo.
El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una excelente herramienta disponible de tamizaje que debe ser promovido entre aquellas personas que habitualmente no toman contacto con los servicios de salud, varones, trabajadore(a)s, entre otros.
CLASIFICACIÓN DE LA PERSONA SEGÚN SU RIESGO CARDIOVASCULAR
El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una de las principales herramientas disponibles para pesquisar factores de riesgo CV: tabaquismo, elevación de la presión arterial, colesterol total y glicemia y obesidad. La Figura 2, señala el curso de acción a seguir ante la detección de uno o más de estos factores en el contexto del EMP o en ocasión de otro contacto entre el paciente y el sistema de salud (consulta morbilidad, hospitalización, otros).
Confirmación diagnóstica de HTA, DM y/o dislipidemia.
Toda persona con cifras:
En individuos con PA <160/100 mm Hg y sin daño en órganos blanco, la indicación de tratamiento farmacológico será en función del riesgo cardiovascular.
Diabetes
En personas con una glicemia de ayunas alterada, con cifras entre 100-125 mg/dl, solicitar prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO).
En aquellas que presentan una glicemia en ayunas ≥126mg/dl solicitar un segundo examen, en condiciones estandarizadas.
El diagnóstico de diabetes se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:
Las personas en quienes se confirma el diagnóstico de diabetes serán referidas al PSCV. A las diagnosticadas como prediabéticas, se les informará que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes
en el mediano plazo. En estos sujetos es primordial la consejería para estimular la baja de peso de al menos 5-10% del peso inicial (en los obesos) y aumentar el nivel de actividad física hasta lograr un mínimo de 150 minutos de actividad física moderada por semana.
Cuando esté disponible, referir a un Programa intensivo dirigido a apoyar a las personas obesas y prediabéticas a lograr cambios permanentes y significativos en sus hábitos de alimentación y actividad física.
En estas personas se recomienda realizar un EMP anual.
Diabetes tipo 2
La diabetes genera daño circulatorio sistémico desde el momento que se inicia. El daño se produce a nivel microvascular (especialmente en la retina, riñón y sistema nervioso) y macrovascular (arterias). Las arterias más afectadas son las coronarias, las cerebrovasculares y las de circulación periférica. Las complicaciones macrovasculares en estos pacientes son hasta 2 veces más frecuentes que las microvasculares.
El objetivo del manejo de las personas con DM tipo 2 es prevenir o reducir la morbilidad y mortalidad prematura por las complicaciones macro y microvasculares. Esto requiere intervenir sobre los otrosfactores de riesgo mayores modificables.
Mientras que los diabéticos de alto y muy alto riesgo requerirán adicionalmente de tratamiento farmacológico: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), independientemente del nivel de PA, estatinas y ácido acetilsalicílico, si no está contraindicado.
Toda persona con cifras:
- PA ≥140/90 mmHgglicemia
- ≥ 100 mg/dl y/o colesterol total
- ≥ 200 mg/d
Hipertensión arterial
Personas con PA ≥140/90 mmHg realizar un perfil de presión arterial (al menos 2 mediciones en 2 días distintos con técnica estandarizada)13 para confirmar o descartar el diagnóstico de HTA.
En aquellas personas con valores de PA muy elevados, ≥180/110 mmHg, no está indicado hacer perfil de PA, sino referir al PSCV en forma inmediata.
En personas con una glicemia de ayunas alterada, con cifras entre 100-125 mg/dl, solicitar prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO).
En aquellas que presentan una glicemia en ayunas ≥126mg/dl solicitar un segundo examen, en condiciones estandarizadas.
El diagnóstico de diabetes se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:
- Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria y baja de peso) y glicemia en cualquier momento del día y sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida, mayor o igual a 200 mg/dl.
- Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos oportunidades (ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).
- Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.
- Aquellas personas con los siguientes niveles de glicemia se clasifican como prediabetes:
- Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.
- Glicemia a las 2 horas post-carga de 75 gramos de glucosa
- ≥140mg/dl y <200mg/dl, en 2 días diferentes.
Las personas en quienes se confirma el diagnóstico de diabetes serán referidas al PSCV. A las diagnosticadas como prediabéticas, se les informará que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes
en el mediano plazo. En estos sujetos es primordial la consejería para estimular la baja de peso de al menos 5-10% del peso inicial (en los obesos) y aumentar el nivel de actividad física hasta lograr un mínimo de 150 minutos de actividad física moderada por semana.
Cuando esté disponible, referir a un Programa intensivo dirigido a apoyar a las personas obesas y prediabéticas a lograr cambios permanentes y significativos en sus hábitos de alimentación y actividad física.
En estas personas se recomienda realizar un EMP anual.
Diabetes tipo 2
La diabetes genera daño circulatorio sistémico desde el momento que se inicia. El daño se produce a nivel microvascular (especialmente en la retina, riñón y sistema nervioso) y macrovascular (arterias). Las arterias más afectadas son las coronarias, las cerebrovasculares y las de circulación periférica. Las complicaciones macrovasculares en estos pacientes son hasta 2 veces más frecuentes que las microvasculares.
El objetivo del manejo de las personas con DM tipo 2 es prevenir o reducir la morbilidad y mortalidad prematura por las complicaciones macro y microvasculares. Esto requiere intervenir sobre los otrosfactores de riesgo mayores modificables.
Mientras que los diabéticos de alto y muy alto riesgo requerirán adicionalmente de tratamiento farmacológico: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), independientemente del nivel de PA, estatinas y ácido acetilsalicílico, si no está contraindicado.
En personas muy sintomáticas de rápido inicio, con baja de peso importante iniciar tratamiento farmacológico junto a las medidas no farmacológicas y considerar el uso de insulina durante este período, en ellas.
Dislipidemia
Si el colesterol total realizado es ≥200 mg/dl solicitar un perfil lipídico. Aquellas personas con elevación en uno o más de los siguientes parámetros serán referidas al PSCV:
Aquellas personas con niveles elevados de Col-total, Col-LDL y/o Triglicéridos (cifras sobre lo normal pero bajo los niveles que califican para ingresar al PSCV: 200-239 mg/dl; 100-159
mg/dl y 150-199 mg/dl, respectivamente), deben recibir una consejería breve, en la cual se les informa de su condición y se recomienda reducir la ingesta de grasas, especialmente de grasas
saturadas, señalando ejemplos que sean relevantes a sus hábitos de alimentación.
En estas personas se recomienda realizar un EMP anual.
Si el colesterol total realizado es ≥200 mg/dl solicitar un perfil lipídico. Aquellas personas con elevación en uno o más de los siguientes parámetros serán referidas al PSCV:
- Col-total: ≥ 240 mg/dl.
- Col-LDL: ≥ 160 mg/dl
- Triglicéridos ≥ 200 mg/dl
Aquellas personas con niveles elevados de Col-total, Col-LDL y/o Triglicéridos (cifras sobre lo normal pero bajo los niveles que califican para ingresar al PSCV: 200-239 mg/dl; 100-159
mg/dl y 150-199 mg/dl, respectivamente), deben recibir una consejería breve, en la cual se les informa de su condición y se recomienda reducir la ingesta de grasas, especialmente de grasas
saturadas, señalando ejemplos que sean relevantes a sus hábitos de alimentación.
En estas personas se recomienda realizar un EMP anual.
PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV)
Según los plazos establecidos en las Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE) para hipertensión y diabetes, se dispone de 45 días para confirmar o descartar el diagnóstico de estas patologías.
Durante este plazo el equipo de salud debe realizar el perfil de presión arterial, repetir la glicemia o hacer PTGO, o perfil lipídico, según corresponda. En aquellos casos en que se confirma la condición de riesgo, la enfermera u otro profesional del equipo de salud informará al paciente sobre sus derechos asociados al AUGE (sólo hipertensos y diabéticos), e invitará a ingresar al PSCV. Este mismo profesional solicitará los exámenes de ingreso al Programa.
cuando el paciente tenga todos los resultados al momento de la primera consulta médica, hito
que se considera el ingreso al PSCV. Tanto la notificación al paciente de sus derechos garantizados (GES) como su consentimiento (o no) de ingresar al PSCV quedará registrado en el “Formulario de Constancia Información al Paciente GES”.
Los derechos garantizados constituyen un derecho legal y no pueden ser condicionados al ingreso
al PSCV.
En la primera consulta médica, el médico debe realizar una anamnesis, examen físico, evaluación de los exámenes de ingreso, clasificación del riesgo cardiovascular y diagnóstico de otras condiciones asociadas.
Metas terapéuticas según nivel de riesgo cardiovascular
- Obesidad: Reducir en 5-10% el peso corporal inicial en un plazo de 6 meses.
- Actividad física: Realizar al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana.
- Mantener un Col-HDL > 40mg/dl.
- Mantener triglicéridos <150mg/dl
TRATAMIENTO SEGÚN NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Una vez establecidas las metas, se define el manejo terapéutico de la persona considerando su nivel de riesgo cardiovascular global. Una vez alcanzadas éstas, se define la periodicidad de los controles.
Personas que fuman mayores de 55 años.
El principal motivo de ingreso al PSCV de las personas de 55 años y más que fuman se basa en el incremento del riesgo CV a contar de esta edad.
En una primera consulta, realizar una anamnesis dirigida a caracterizar el hábito de fumar de la persona:
El principal motivo de ingreso al PSCV de las personas de 55 años y más que fuman se basa en el incremento del riesgo CV a contar de esta edad.
En una primera consulta, realizar una anamnesis dirigida a caracterizar el hábito de fumar de la persona:
Investigar el grado de adicción, a través del Test de Dependencia a la nicotina de Fagerström,
- Identificar porqué fuma, a través del test de los porque.
- Identificar en qué Etapa del Proceso de Cambio se encuentra.
- Acordar metas y un plan terapéutico que considere los hallazgos de la evaluación y el nivel de riesgo CV estimado.
Linkografía
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